简易举宫器的研制及其在腹腔镜全子宫切除术中的应用
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- 发布时间：
- 2016-10-14
摘要：
目前腹腔镜子宫切除术主要有完全的腹腔镜子宫切除(TLH)、腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)和筋膜内子宫切除术(CISH)。
1 临床资料
1.1 手术对象
为2008年8月至2009年4月住院治疗且有子宫手术切除指征的患者15例，患者平均年龄(44.8±3.8)岁。按病种分类：子宫肌瘤9例，子宫腺肌病6例。子宫大小如孕1+～ 孕3+个月，均无生育要求。术前常规宫颈刮片细胞学检查以及子宫内膜诊子宫切除器刮病检，排除恶性病变。
1.2 辅助器械
简易举宫器由金属部分和塑料多功能举宫器部分组成，塑料部分由药瓶(成分为聚乙烯)制成，分瓶盖和有杯口的瓶体两部分，瓶盖与瓶体可连接，瓶盖中央有一小孔，作为与金属部分固定之用，瓶体作环套宫颈之用，上顶举宫器，其杯口能撑起阴道窟窿。金属部分由中子宫粉碎器央杆、螺丝母以及与这两者相匹配的连接杆组成。
瓶盖①与瓶体②连接，瓶盖中央有一圆孔，作为与金属部分连接之用，⑤为不锈钢条(中央杆)，长450mm，圆形，直径6mm，分手柄(长180mm)、螺纹杆(长60mm)和前端举宫杆(长210mm)3部分;④为内外均带螺纹的中空金属条，作为连接螺纹杆部分和连接螺丝母③之用，固定④旋转手柄可以调节举宫杆前伸的长度，以适合不同的子宫深度;⑥为制成品，举宫器塑料部分由药瓶制成，瓶体厚2～3mm，瓶口内径有35～40mm、40～45mm两种，瓶体的高度为50～55mm。
1.3 手术方法
(1)取常用的膀胱截石位，头低臀高15～25°，常规消毒铺巾;(2)举宫器的放置。根据宫颈的大小选择相应的瓶体，并按图安装好;根据探宫的深度调节举宫杆的前伸长度，在直视下经阴道置入，使举宫杆的前半部分经宫颈管进入宫腔，以适当的力度向上顶，使杯口紧贴阴道窟窿;(3)脐上缘作一10 mm的切口建立气腹并置入10 mmTrocar，放入30°镜，在腹腔镜的监视下，在左侧平脐3～4横指处以及左右髂前上棘与脐连线中外1/3无血管处分别建立一5 mm的Trocar;(4)在腹腔镜的监视下，旋转举宫器的手柄部分，以调节举宫杆前伸的长度，使举宫杆到达宫底并使宫底被顶处略呈隆起状，此时为最佳的举宫状态，通过摆动手柄，能作最佳的显露，以满足下一步骤手术的需要;(5)用双极电凝剪断一侧圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管近端，用分离钳在阔韧带前后叶的疏松组织间寻找间隙，紧贴子宫血管的外缘离断阔韧带前后叶，后面到骶韧带水平，前面向下达膀胱腹膜反折处，用先凝后切的方法横行剪开膀胱腹膜反折，将宫旁疏松组织推开，此时迂曲的子宫动脉初始段及其伴行的子宫静脉得以显露，约在子宫峡部下1 cm的水平紧贴宫颈将子宫血管凝闭离断，再电凝并切断主韧带及骶韧带。同法处理对侧。上顶子宫器撑起阴道窟窿顶端，用单极沿举宫器杯口紧贴宫颈环型切断阴道窟窿。退出举宫器，用宫颈钳牵拉经阴道取出子宫。用1号可吸收线连续缝合阴道残端。冲洗腹腔放置引流管，阴道用碘伏纱条填充，结束手术。
1.4 结果
举宫器易于安装，易于置入阴道，易于调节举宫杆的深度。15例均在举宫器的帮助下顺利完成手术，平均手术时间为(156.3±31.3)min，平均失血量为(124.7±106.8)mL，术后平均住院(4.8±0.4)d。未发现膀胱、输尿管、直肠等脏器损伤;能顶起窟窿，使膀胱、输尿管、直肠远离宫颈，紧贴宫颈环型整齐地离断阴道。检查子宫标本，几乎没有窟窿部阴道壁组织残留在宫颈上，最大限度地保留了阴道的长度。
2 讨论
举宫器使用的现状:有资料表明，腹腔镜子宫切除中膀胱和输尿管损伤的发生率为0.01%～3.0%。输尿管损伤多发生在处理子宫动脉时被热灼伤、结扎或切断。究其原因，除了操作不熟练以及解剖层次不清外，最为重要的是在处理子宫动脉及离断阴道时没有将窟窿顶起，没有使窟窿远离输尿管。膀胱损伤亦然。为此，制造一理想的举宫器是人们一直研究的课题。
以往使用的Cohen举宫器其宫颈锥塞是固定的，前伸部分无法满足不同宫深子宫的需要，而Quinones子宫抓钳能满足不同宫深子宫的需要，而且能固定宫颈，避免举宫器的脱出;但以上两种器械均无撑起窟窿的作用，离断窟窿前要预先在前后窟窿填塞纱块垫，操作不方便，而且环切的窟窿断端不整齐;YSZ1型举宫器则由中央导杆、宫颈固定器(塑料)、窟窿杯(塑料)3部分组成，操作时先将中央导杆经阴道宫颈插入至子宫底，再旋转宫颈固定器使其进入宫颈管，接着由宫颈固定器尾端放入窟窿杯，达窟窿处，拧紧固定螺帽，将窟窿杯固定于宫颈固定器上，摆动手柄部分可以使子宫摆向不同方向，满足手术的要求，上推举宫器可使膀胱、输尿管、直肠远离宫颈，用单极电钩轻易在宫颈托及举宫杯的间隙环断阴道窟窿，窟窿杯又可以防治漏气，具有一定的临床价值;而罗氏窟窿杯具有YSZ1型举宫器的功能，而且安装更为简易，但这两种举宫器举杯为塑料，需特别生产配置，损坏后更换不方便，而罗氏窟窿杯亦有用金属制成的，当用电钩横断窟窿时常常碰到金属杯口，产生火花，影响手术，而且上述两种举宫器价格较贵(约5 000元/套)。针对以上几种举宫器存在的问题，我们在多年腹腔镜子宫切除经验的基础上，研制出一种简易举宫器，该器械除了能摆动子宫便于手术外，通过撑起窟窿，减少膀胱、输尿管、直肠损伤的机会，又能最大限度地保持阴道的长度，而且制作简易，成本低廉，值得临床推广应用，在制作和使用中应注意如下事项：(1)举宫器的金属部分以不锈钢制作为佳;(2)举宫杯所选取的瓶体瓶盖材料应有一定的硬度，且以白色为佳，便于手术中辨认;(3)筒口及瓶盖粗糙部分应打磨光滑，以防损伤阴道壁;(4)举宫器塑料部分一次性使用;(5)金属部分清洗干净初步消毒后，应涂上石蜡油(尤其是螺孔螺纹部分)，再进行高温高压消毒，涂上石蜡油的目的是防锈以及因润滑作用而在下一次使用时便于安装和旋转;(6)在阴道子宫内调节举宫杆的深度时，应适当向上用力，其目的是通过向上用力增加举宫器杯口与阴道窟窿间的摩擦力，便于旋转手柄以调节举宫杆的深度。
1 临床资料
1.1 手术对象
为2008年8月至2009年4月住院治疗且有子宫手术切除指征的患者15例，患者平均年龄(44.8±3.8)岁。按病种分类：子宫肌瘤9例，子宫腺肌病6例。子宫大小如孕1+～ 孕3+个月，均无生育要求。术前常规宫颈刮片细胞学检查以及子宫内膜诊子宫切除器刮病检，排除恶性病变。
1.2 辅助器械
简易举宫器由金属部分和塑料多功能举宫器部分组成，塑料部分由药瓶(成分为聚乙烯)制成，分瓶盖和有杯口的瓶体两部分，瓶盖与瓶体可连接，瓶盖中央有一小孔，作为与金属部分固定之用，瓶体作环套宫颈之用，上顶举宫器，其杯口能撑起阴道窟窿。金属部分由中子宫粉碎器央杆、螺丝母以及与这两者相匹配的连接杆组成。
瓶盖①与瓶体②连接，瓶盖中央有一圆孔，作为与金属部分连接之用，⑤为不锈钢条(中央杆)，长450mm，圆形，直径6mm，分手柄(长180mm)、螺纹杆(长60mm)和前端举宫杆(长210mm)3部分;④为内外均带螺纹的中空金属条，作为连接螺纹杆部分和连接螺丝母③之用，固定④旋转手柄可以调节举宫杆前伸的长度，以适合不同的子宫深度;⑥为制成品，举宫器塑料部分由药瓶制成，瓶体厚2～3mm，瓶口内径有35～40mm、40～45mm两种，瓶体的高度为50～55mm。
1.3 手术方法
(1)取常用的膀胱截石位，头低臀高15～25°，常规消毒铺巾;(2)举宫器的放置。根据宫颈的大小选择相应的瓶体，并按图安装好;根据探宫的深度调节举宫杆的前伸长度，在直视下经阴道置入，使举宫杆的前半部分经宫颈管进入宫腔，以适当的力度向上顶，使杯口紧贴阴道窟窿;(3)脐上缘作一10 mm的切口建立气腹并置入10 mmTrocar，放入30°镜，在腹腔镜的监视下，在左侧平脐3～4横指处以及左右髂前上棘与脐连线中外1/3无血管处分别建立一5 mm的Trocar;(4)在腹腔镜的监视下，旋转举宫器的手柄部分，以调节举宫杆前伸的长度，使举宫杆到达宫底并使宫底被顶处略呈隆起状，此时为最佳的举宫状态，通过摆动手柄，能作最佳的显露，以满足下一步骤手术的需要;(5)用双极电凝剪断一侧圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管近端，用分离钳在阔韧带前后叶的疏松组织间寻找间隙，紧贴子宫血管的外缘离断阔韧带前后叶，后面到骶韧带水平，前面向下达膀胱腹膜反折处，用先凝后切的方法横行剪开膀胱腹膜反折，将宫旁疏松组织推开，此时迂曲的子宫动脉初始段及其伴行的子宫静脉得以显露，约在子宫峡部下1 cm的水平紧贴宫颈将子宫血管凝闭离断，再电凝并切断主韧带及骶韧带。同法处理对侧。上顶子宫器撑起阴道窟窿顶端，用单极沿举宫器杯口紧贴宫颈环型切断阴道窟窿。退出举宫器，用宫颈钳牵拉经阴道取出子宫。用1号可吸收线连续缝合阴道残端。冲洗腹腔放置引流管，阴道用碘伏纱条填充，结束手术。
1.4 结果
举宫器易于安装，易于置入阴道，易于调节举宫杆的深度。15例均在举宫器的帮助下顺利完成手术，平均手术时间为(156.3±31.3)min，平均失血量为(124.7±106.8)mL，术后平均住院(4.8±0.4)d。未发现膀胱、输尿管、直肠等脏器损伤;能顶起窟窿，使膀胱、输尿管、直肠远离宫颈，紧贴宫颈环型整齐地离断阴道。检查子宫标本，几乎没有窟窿部阴道壁组织残留在宫颈上，最大限度地保留了阴道的长度。
2 讨论
举宫器使用的现状:有资料表明，腹腔镜子宫切除中膀胱和输尿管损伤的发生率为0.01%～3.0%。输尿管损伤多发生在处理子宫动脉时被热灼伤、结扎或切断。究其原因，除了操作不熟练以及解剖层次不清外，最为重要的是在处理子宫动脉及离断阴道时没有将窟窿顶起，没有使窟窿远离输尿管。膀胱损伤亦然。为此，制造一理想的举宫器是人们一直研究的课题。
以往使用的Cohen举宫器其宫颈锥塞是固定的，前伸部分无法满足不同宫深子宫的需要，而Quinones子宫抓钳能满足不同宫深子宫的需要，而且能固定宫颈，避免举宫器的脱出;但以上两种器械均无撑起窟窿的作用，离断窟窿前要预先在前后窟窿填塞纱块垫，操作不方便，而且环切的窟窿断端不整齐;YSZ1型举宫器则由中央导杆、宫颈固定器(塑料)、窟窿杯(塑料)3部分组成，操作时先将中央导杆经阴道宫颈插入至子宫底，再旋转宫颈固定器使其进入宫颈管，接着由宫颈固定器尾端放入窟窿杯，达窟窿处，拧紧固定螺帽，将窟窿杯固定于宫颈固定器上，摆动手柄部分可以使子宫摆向不同方向，满足手术的要求，上推举宫器可使膀胱、输尿管、直肠远离宫颈，用单极电钩轻易在宫颈托及举宫杯的间隙环断阴道窟窿，窟窿杯又可以防治漏气，具有一定的临床价值;而罗氏窟窿杯具有YSZ1型举宫器的功能，而且安装更为简易，但这两种举宫器举杯为塑料，需特别生产配置，损坏后更换不方便，而罗氏窟窿杯亦有用金属制成的，当用电钩横断窟窿时常常碰到金属杯口，产生火花，影响手术，而且上述两种举宫器价格较贵(约5 000元/套)。针对以上几种举宫器存在的问题，我们在多年腹腔镜子宫切除经验的基础上，研制出一种简易举宫器，该器械除了能摆动子宫便于手术外，通过撑起窟窿，减少膀胱、输尿管、直肠损伤的机会，又能最大限度地保持阴道的长度，而且制作简易，成本低廉，值得临床推广应用，在制作和使用中应注意如下事项：(1)举宫器的金属部分以不锈钢制作为佳;(2)举宫杯所选取的瓶体瓶盖材料应有一定的硬度，且以白色为佳，便于手术中辨认;(3)筒口及瓶盖粗糙部分应打磨光滑，以防损伤阴道壁;(4)举宫器塑料部分一次性使用;(5)金属部分清洗干净初步消毒后，应涂上石蜡油(尤其是螺孔螺纹部分)，再进行高温高压消毒，涂上石蜡油的目的是防锈以及因润滑作用而在下一次使用时便于安装和旋转;(6)在阴道子宫内调节举宫杆的深度时，应适当向上用力，其目的是通过向上用力增加举宫器杯口与阴道窟窿间的摩擦力，便于旋转手柄以调节举宫杆的深度。